各盟行政公署、市人民政府，自治區(qū)各委、辦、廳、局，各大企業(yè)、事業(yè)單位：

　　經(jīng)自治區(qū)人民政府同意，現(xiàn)將自治區(qū)人力資源社會保障廳組織制定的《內(nèi)蒙古自治區(qū)進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案》印發(fā)給你們，請認真組織實施。

　　2017年11月10 日

　?。ù思_發(fā)布）

　　??內(nèi)蒙古自治區(qū)進一步深化基本醫(yī)療

　　保險支付方式改革實施方案

　?。ㄗ灾螀^(qū)人力資源社會保障廳 ? 2017年11月）

　　根據(jù)《國務院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）精神，為深入推進基本醫(yī)療保險支付方式改革，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務行為、控制醫(yī)療費用不合理增長，結(jié)合自治區(qū)實際，制定本方案。

　　??一、總體要求

　　（一）基本原則。

　　保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯?，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，筑牢保障底線。

　　建立機制。發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢，健全醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束機制以及對醫(yī)療費用的控制機制。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機制、“結(jié)余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制，提高醫(yī)療機構(gòu)自我管理的積極性，促進醫(yī)療機構(gòu)從規(guī)模擴張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。

　　因地制宜。堅持從實際出發(fā)，充分考慮醫(yī)保基金支付能力、醫(yī)保管理服務能力、醫(yī)療服務特點、疾病譜分布等因素，積極探索創(chuàng)新，實行符合本地實際的醫(yī)保支付方式。

　　統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥各項改革，注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調(diào)性，發(fā)揮部門合力，多措并舉，實現(xiàn)政策疊加效應。

　?。ǘ┲饕繕?。

　　進一步加強醫(yī)保基金預算管理，在總額預算的基礎(chǔ)上，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。2017年底各地實行按病種付費的病種不少于100個，有條件的地區(qū)可開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs)付費試點，鼓勵各地區(qū)積極開展按人頭、按床日等多種付費方式。

　　到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務，全區(qū)普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫(yī)保支付方式，按項目付費占比明顯下降。

　　??二、支付方式改革主要內(nèi)容和實施步驟

　?。ㄒ唬┤鎸嵤┌床》N付費。

　　1.加強醫(yī)療服務規(guī)范化管理。全面貫徹執(zhí)行國家醫(yī)療服務項目技術(shù)規(guī)范、臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標準，逐步統(tǒng)一疾病分類編碼、手術(shù)與操作編碼系統(tǒng)、明確病歷及病案首頁書寫規(guī)范并加強質(zhì)量控制，逐步實現(xiàn)醫(yī)療服務項目名稱和內(nèi)涵的統(tǒng)一，為推行按病種付費打下良好基礎(chǔ)。

　　2.做好病種選擇和費用測算。選擇醫(yī)療費用較為穩(wěn)定、出院病例較多、治療方法相對成熟、療效確切、個體差異較小、納入臨床路徑管理的病種，在包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在內(nèi)的各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施按病種付費。所選病種可包含日間手術(shù)以及符合條件的蒙中西醫(yī)門診病種。按照醫(yī)療機構(gòu)級別、病種臨床路徑和每個病種近2至3年平均費用標準為基本測算依據(jù)，合理測算確定按病種付費標準。對于自治區(qū)明確收費標準的病種，要做好按病種收費、付費的政策銜接，由醫(yī)?；鸷蛡€人共同分擔。

　　3.全面推進按病種付費。各地區(qū)要在2017年12月前出臺按病種付費實施方案并組織實施，確定病種、各級別醫(yī)療機構(gòu)付費標準、就醫(yī)流程和報銷政策。2018年起，在完善政策的基礎(chǔ)上進一步增加按病種付費病種數(shù)量、逐步擴大醫(yī)療機構(gòu)覆蓋面。

　　4.加強監(jiān)督管理。嚴格控制病種變異率，杜絕升級診斷、分解住院、推諉病人、串換藥品、轉(zhuǎn)移費用和減少必要診療服務等行為。引導定點醫(yī)療機構(gòu)主動進行成本控制，優(yōu)化診療流程，規(guī)范醫(yī)療行為，避免過度治療、過度檢查、過度用藥，切實控制醫(yī)療費用不合理增長。

　?。ǘ┩茝V實施按床日付費。

　　1.確定實施范圍。選擇需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病開展按床日付費。優(yōu)先選擇精神病實施按床日付費，合理制定床日付費標準。

　　2.做好監(jiān)督管理。嚴格控制平均住院日和次均住院費用，嚴格管理不按醫(yī)療原則治療、無故縮短或延長住院日、放寬住院標準、推諉重癥患者、降低服務質(zhì)量等行為。

　?。ㄈ┰圏c開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs)付費。具備條件的地區(qū)可開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs)付費試點。加快提升醫(yī)保精細化管理水平，逐步將疾病診斷相關(guān)分組用于實際付費并擴大應用范圍。疾病診斷相關(guān)分組收費、付費標準包括醫(yī)?；鸷蛡€人付費在內(nèi)的全部醫(yī)療費用。開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs)付費的試點地區(qū)，可探索使用點數(shù)法分配醫(yī)保基金。

　　（四）建立完善門診按人頭付費制度。

　　1.積極推廣門診慢性病按人頭付費。選擇糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標準、評估指標明確的門診慢性病，合理測算人頭費用標準，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、嘎查村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)衛(wèi)生服務站）實施特慢病門診按人頭付費，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不具備實施條件的可延伸到二級及以上醫(yī)院。

　　2.逐步實施普通門診按人頭付費。支持分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務制度建設(shè)，逐步建立普通門診統(tǒng)籌制度，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展普通門診按人頭付費，滿足參保人員日常門診就醫(yī)需求。合理測算普通門診人頭費用付費標準，應包括醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、基本醫(yī)療服務費用、一般診療費和符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務費。

　　3.做好政策銜接。在開展旗縣（市、區(qū)）、蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)、嘎查村縱向技術(shù)合作或一體化管理的地區(qū)，探索在協(xié)作體系內(nèi)對門診服務按人頭付費。結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務工作，探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或家庭醫(yī)生團隊，患者向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或家庭醫(yī)生團隊支付一定的轉(zhuǎn)診費用。

　?。ㄎ澹┕膭钪С质褂妹芍嗅t(yī)藥服務。

　　1.加大對蒙醫(yī)藥支持力度。將符合條件的蒙醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍，制定完善差別支付政策，支付比例進一步向蒙醫(yī)中醫(yī)傾斜。將符合規(guī)定的蒙成藥、蒙藥院內(nèi)制劑、蒙藥飲片和蒙醫(yī)特色診療技術(shù)納入基本醫(yī)療保險支付范圍。其中蒙成藥、蒙藥醫(yī)院制劑和蒙藥飲片按照甲類藥品管理。鼓勵使用蒙醫(yī)藥中醫(yī)藥服務，引導運用成本相對較低、療效較好的蒙醫(yī)中醫(yī)診療項目，將蒙醫(yī)中醫(yī)非藥物療法和治未病服務納入門診統(tǒng)籌范圍。

　　2.制定蒙醫(yī)藥特色支付政策。改革蒙醫(yī)醫(yī)療服務價格形成機制，積極探索按病種、按服務單元定價，引導醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員發(fā)揮蒙醫(yī)藥特色優(yōu)勢。在確定單病種付費標準時，可試行按區(qū)域內(nèi)蒙醫(yī)、中醫(yī)、西醫(yī)同病種綜合平均成本測算，探索制定“同區(qū)域、同級別（醫(yī)院）、同病種、同費用”的付費標準。

　??　三、保障措施

　　（一）加強醫(yī)?；痤A算管理。

　　1.做好基金預算管理。按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，科學編制并嚴格執(zhí)行醫(yī)?；鹗罩ьA算。加快推進醫(yī)?；鹗罩Q算公開，接受社會監(jiān)督。嚴格執(zhí)行醫(yī)?；鹂傤~預算管理，提高總額預算指標的科學性、合理性?？傤~預算指標應向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、兒童醫(yī)療機構(gòu)、蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)等適當傾斜，制定過程按規(guī)定向醫(yī)療機構(gòu)、相關(guān)部門和社會公開。

　　2.制定基金支付原則。健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的協(xié)商談判機制和激勵約束機制，醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生費用低于約定支付標準的，結(jié)余部分由醫(yī)療機構(gòu)留用；實際費用超過約定支付標準的，超出部分由醫(yī)療機構(gòu)承擔；對于合理超支部分，可在協(xié)商談判基礎(chǔ)上，由醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險基金分擔。有條件的地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以按協(xié)議約定向醫(yī)療機構(gòu)預付一部分醫(yī)保資金，緩解其資金運行壓力。

　?。ǘ┩晟漆t(yī)保支付政策措施。

　　1.明確醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。按照“臨床必需、安全有效、價格合理”的原則，在基本醫(yī)保支付范圍內(nèi)實施支付方式改革，與疾病治療無直接關(guān)系的公共衛(wèi)生、體育健身或養(yǎng)生保健等費用不得納入醫(yī)保支付范圍。充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、社會總體承受能力和參保人個人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策。

　　2.發(fā)揮醫(yī)?；鹫{(diào)控作用。支持建立完善分級診療制度，通過調(diào)整醫(yī)保支付政策向基層傾斜，引導參保人員優(yōu)先到基層首診，對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計算起付線，合理引導雙向轉(zhuǎn)診。支持家庭醫(yī)生簽約服務制度建設(shè)，通過門診按人頭付費將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務費納入醫(yī)保支付范圍。支持醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，探索對縱向合作的醫(yī)聯(lián)體通過實行醫(yī)保總額付費等方式，引導醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部初步形成較為科學的分工協(xié)作機制和較為順暢的轉(zhuǎn)診機制。鼓勵協(xié)議管理零售藥店做好慢性病用藥供應保障，患者可憑處方自由選擇在協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)或協(xié)議管理零售藥店購藥。

　?。ㄈ娀t(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管。

　　1.加強協(xié)議管理。各地區(qū)要完善醫(yī)保服務協(xié)議管理，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。根據(jù)不同支付方式特點和各級各類醫(yī)療機構(gòu)的功能定位和服務內(nèi)容，針對重點環(huán)節(jié)，完善細化評價指標、考核辦法以及監(jiān)督管理措施，建立支付方式評價體系，制定相應的約束和激勵措施，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。蒙中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)考核指標應包括蒙中醫(yī)藥服務提供比例。

　　2.全面實施醫(yī)保智能監(jiān)控。實現(xiàn)醫(yī)保費用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務相結(jié)合轉(zhuǎn)變。不斷完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保信息安全。積極探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的有效方式，探索將監(jiān)管考核結(jié)果向社會公布，促進醫(yī)療機構(gòu)強化醫(yī)務人員管理。

　　（四）協(xié)同推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革。建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)保基金支付能力相適應的宏觀調(diào)控機制，控制醫(yī)療費用過快增長。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進同級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學檢查檢驗結(jié)果互認，減少重復檢查。建立醫(yī)療機構(gòu)效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。探索建立對診療行為科學合理性與行業(yè)合規(guī)性專家評價制度與糾錯機制，加強外部監(jiān)督。完善公立醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部績效考核和收入分配機制，引導醫(yī)療機構(gòu)建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。規(guī)范和推動醫(yī)務人員多點執(zhí)業(yè)。

　　??四、組織實施

　?。ㄒ唬┘訌娊M織領(lǐng)導。各地區(qū)要高度認識深化醫(yī)保支付方式改革的重要性，在各級醫(yī)改領(lǐng)導小組領(lǐng)導下，協(xié)調(diào)組織各有關(guān)部門共同推進醫(yī)保支付方式及相關(guān)領(lǐng)域改革，妥善做好政策銜接，發(fā)揮政策合力。各級人力資源社會保障部門要做好支付方式改革的方案設(shè)計、費用測算和組織實施工作；衛(wèi)生計生部門要加快推進臨床路徑管理，進一步規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)診療行為，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務能力；財政部門要加強基金預算管理，做好醫(yī)?；鹗罩y算；發(fā)展改革部門要做好醫(yī)療服務收費標準的制定，加強收付費政策的銜接和對醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行價格情況的監(jiān)督檢查；蒙中醫(yī)藥部門要做好蒙中醫(yī)診療服務與支付方式改革政策的銜接；各協(xié)議管理醫(yī)藥機構(gòu)要加強內(nèi)部監(jiān)管，按照政策規(guī)定嚴格規(guī)范診療服務行為。

　?。ǘ┣袑嵶ズ寐鋵?。各地區(qū)要認真貫徹落實自治區(qū)要求，結(jié)合本地實際，于2017年12月底前制定具體實施方案，并出臺相關(guān)配套政策，按時組織實施。

　?。ㄈV泛開展政策宣傳。各地區(qū)要廣泛宣傳支付方式改革政策，提高相關(guān)部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)和廣大醫(yī)務人員對推進支付方式改革重要性、必要性和迫切性的認識，認真做好相關(guān)人員政策培訓，提高管理能力和水平，保證支付方式改革工作順利實施。

　　（四）完善信息系統(tǒng)建設(shè)。各地區(qū)要加強基本醫(yī)保信息化建設(shè)，支付方式改革涉及醫(yī)保各類報銷政策的調(diào)整，各地區(qū)應當按照支付方式改革的需要及時調(diào)整信息系統(tǒng)，使用信息化方式推動支付方式改革政策的落實。

　　（五）做好總結(jié)評估。自治區(qū)制定評估方案，適時對各地區(qū)支付方式改革推進情況進行考核評估，及時總結(jié)推廣好的經(jīng)驗做法。各地區(qū)要組織開展改革效果評估，對改革前后醫(yī)療費用、醫(yī)療服務數(shù)量和質(zhì)量、醫(yī)保待遇水平、參保人員健康水平等進行評估，通過評估為完善政策提供支持。