各盟行政公署、市人民政府，自治區(qū)各委、辦、廳、局，各大企業(yè)、事業(yè)單位：?

　　為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》（國辦發(fā)〔2014〕50號）、《內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)的實施意見》（內(nèi)政發(fā)〔2014〕122號）要求，加快發(fā)展我區(qū)商業(yè)健康保險，經(jīng)自治區(qū)人民政府同意，現(xiàn)提出以下實施意見。?

　　一、充分認(rèn)識加快發(fā)展商業(yè)健康保險的重要意義?

　　商業(yè)健康保險是我國多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。加快發(fā)展商業(yè)健康保險，有利于與基本醫(yī)療保險銜接互補(bǔ)、形成合力，夯實多層次醫(yī)療保障體系，滿足人民群眾多樣化的健康保障需求；有利于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展，增加醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源供給，推動健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系；有利于處理好政府和市場的關(guān)系，提升醫(yī)療保障服務(wù)效率和質(zhì)量；有利于創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生治理體制，提升醫(yī)療衛(wèi)生治理能力現(xiàn)代化水平；有利于穩(wěn)增長、促改革、調(diào)結(jié)構(gòu)、惠民生。?

　　各地區(qū)、各部門要充分認(rèn)識加快發(fā)展商業(yè)健康保險的重要意義，把發(fā)展商業(yè)健康保險作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生治理體系和治理能力現(xiàn)代化的重要抓手，堅持以人為本、政府引導(dǎo)、改革創(chuàng)新的基本原則，充分發(fā)揮商業(yè)健康保險在滿足人民群眾多樣化健康保障和服務(wù)方面的功能，強(qiáng)化政府的制度建設(shè)、政策規(guī)劃和市場監(jiān)管等職責(zé)，深化商業(yè)健康保險體制機(jī)制改革，建設(shè)符合區(qū)情、結(jié)構(gòu)合理、高效運行的多層次醫(yī)療保障體系。力爭到2020年，實現(xiàn)商業(yè)健康保險運行機(jī)制較為完善、服務(wù)能力明顯提升、服務(wù)領(lǐng)域更加廣泛、投保人數(shù)大幅增加，商業(yè)健康保險賠付支出占全區(qū)衛(wèi)生總費用的比重顯著提升。?

　　二、主要任務(wù)?

　　（一）全面推進(jìn)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險。各地區(qū)、各有關(guān)部門要認(rèn)真總結(jié)大病保險試點經(jīng)驗，落實好國家發(fā)展改革委等六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會〔2012〕2605號）精神和自治區(qū)發(fā)展改革委等六部門《關(guān)于內(nèi)蒙古自治區(qū)開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見》（內(nèi)發(fā)改醫(yī)改字〔2013〕277號）有關(guān)要求，積極探索創(chuàng)新，全面推進(jìn)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)受托承辦城鄉(xiāng)居民大病保險。進(jìn)一步完善大病保險實施方案，理順運行機(jī)制，與基本醫(yī)保和醫(yī)療救助有機(jī)銜接。遵循收支平衡、保本微利的原則，建立科學(xué)合理的盈虧動態(tài)風(fēng)險調(diào)節(jié)機(jī)制，發(fā)揮市場機(jī)制作用，促進(jìn)大病保險業(yè)務(wù)持續(xù)健康發(fā)展。加強(qiáng)與承辦商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)作，建立健全相關(guān)制度機(jī)制，不斷提高大病保險的運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。逐步提高城鄉(xiāng)居民大病保險統(tǒng)籌層次，探索建立覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村牧區(qū)居民的統(tǒng)一的大病保險制度，增強(qiáng)抗風(fēng)險能力。?

　?。ǘ┓€(wěn)步推進(jìn)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與各類醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)。借鑒大病保險開辦經(jīng)驗，加大政府購買服務(wù)力度，按照管辦分開、政事分開要求，支持具有資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補(bǔ)充保險、補(bǔ)充工傷保險、特定人群重大疾病保險和意外傷害醫(yī)療保險等各類社會基本醫(yī)療保險的補(bǔ)充保險，充分發(fā)揮商業(yè)保險對社會醫(yī)療保險的補(bǔ)充作用，放大各類醫(yī)?；鸬谋Ｕ闲?yīng)，降低行政運行成本，提升管理效率和服務(wù)質(zhì)量。綜合考慮基金規(guī)模、參保人數(shù)、服務(wù)內(nèi)容等因素，科學(xué)確定商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦基本醫(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn)，并建立與人力成本、物價漲跌等因素相掛鉤的動態(tài)調(diào)整機(jī)制。對于具有較強(qiáng)公益性，但市場化運作無法實現(xiàn)盈虧平衡的保險服務(wù)，可根據(jù)情況給予一定的扶持。?

　　（三）逐步擴(kuò)大醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險覆蓋面。全面推進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險、醫(yī)療意外保險，完善第三方訴訟調(diào)解機(jī)制，促進(jìn)化解醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益，推動建立平等和諧醫(yī)患關(guān)系。政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對本單位的醫(yī)療風(fēng)險進(jìn)行綜合評估，安排專項資金購買商業(yè)保險，并納入年度預(yù)算。逐步將社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買醫(yī)療責(zé)任保險、醫(yī)療意外保險納入年檢目錄，保護(hù)消費者合法權(quán)益。探索發(fā)展多種形式的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師個人購買醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險，分擔(dān)醫(yī)療執(zhí)業(yè)風(fēng)險，醫(yī)師個人購買的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險適用于任一執(zhí)業(yè)地點。?

　　（四）豐富商業(yè)健康保險產(chǎn)品。大力發(fā)展與基本醫(yī)療保險有機(jī)銜接的商業(yè)健康保險。鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)積極開發(fā)與健康管理服務(wù)相關(guān)的健康保險產(chǎn)品，加強(qiáng)健康風(fēng)險評估和干預(yù)，提供疾病預(yù)防、健康體檢、健康咨詢、健康維護(hù)、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務(wù)，降低健康風(fēng)險，減少疾病損失。支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)針對不同的市場設(shè)計不同的健康保險產(chǎn)品。根據(jù)多元化醫(yī)療服務(wù)需求，探索開發(fā)針對特需醫(yī)療、藥品、醫(yī)療器械和檢查檢驗服務(wù)的健康保險產(chǎn)品。鼓勵以補(bǔ)充工傷保險為切入點，發(fā)展失能收入損失保險，補(bǔ)償在職人員因疾病或意外傷害導(dǎo)致的收入損失。加快發(fā)展多種形式的長期商業(yè)護(hù)理保險。積極開發(fā)滿足老年人保障需求的健康養(yǎng)老產(chǎn)品，實現(xiàn)醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、養(yǎng)老等保障與服務(wù)的有機(jī)結(jié)合。?

　?。ㄎ澹┨嵘虡I(yè)保險機(jī)構(gòu)專業(yè)服務(wù)能力。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)健康保險管理和專業(yè)技術(shù)人才隊伍建設(shè)，強(qiáng)化從業(yè)人員職業(yè)教育，持續(xù)提升專業(yè)能力。根據(jù)經(jīng)辦基本醫(yī)療保險和承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的管理和服務(wù)要求，按照長期健康保險的經(jīng)營標(biāo)準(zhǔn)，完善組織架構(gòu)，健全規(guī)章制度，加強(qiáng)人員配備，提升專業(yè)經(jīng)營和服務(wù)水平。要精心做好參保群眾就診信息和醫(yī)藥費用審核、報銷、結(jié)算、支付等工作，提供即時結(jié)算服務(wù)，簡化理賠手續(xù)，確保參保群眾及時、方便享受醫(yī)療保障待遇。發(fā)揮統(tǒng)一法人管理和機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，開展異地轉(zhuǎn)診、就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。通過電話、網(wǎng)絡(luò)等多種方式，提供全方位的咨詢、查詢和投訴服務(wù)。運用現(xiàn)代技術(shù)手段，發(fā)揮遠(yuǎn)程醫(yī)療和健康服務(wù)平臺優(yōu)勢，共享優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，不斷創(chuàng)新和豐富健康服務(wù)方式。?

　?。┘訌?qiáng)商業(yè)健康保險管理制度建設(shè)。完善健康保險單獨核算、精算、風(fēng)險管理、核保、理賠和數(shù)據(jù)管理等制度。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要建立獨立的收入賬戶和賠付支出賬戶，加強(qiáng)獨立核算，確保資金安全。保險行業(yè)協(xié)會組織要加強(qiáng)行業(yè)服務(wù)評價體系建設(shè)，規(guī)范健康保險服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，盡快建立以保障水平和參保群眾滿意度為核心的考核評價制度，建立健全商業(yè)保險機(jī)構(gòu)誠信記錄制度，加強(qiáng)信用體系建設(shè)。?

　　（七）完善商業(yè)保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作機(jī)制。鼓勵各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)加強(qiáng)業(yè)務(wù)合作，成為商業(yè)保險機(jī)構(gòu)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建立互惠共贏的合作伙伴關(guān)系。利用商業(yè)健康保險公司的專業(yè)知識，發(fā)揮其第三方購買者的作用，幫助緩解醫(yī)患信息不對稱和醫(yī)患矛盾問題。發(fā)揮商業(yè)健康保險費率調(diào)節(jié)機(jī)制對醫(yī)療費用和風(fēng)險管控的正向激勵作用，有效降低不合理的醫(yī)療費用支出。在開展城鄉(xiāng)居民大病保險和各類醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)的地區(qū)，各級主管部門要與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)建立信息共享通道，并給予一定的授權(quán)，允許商業(yè)保險機(jī)構(gòu)介入核心醫(yī)療管控流程，開展駐院巡查和案例調(diào)查，強(qiáng)化商業(yè)保險機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費用的監(jiān)督控制和評價，增強(qiáng)醫(yī)保基金使用的科學(xué)性和合理性。?

　?。ò耍┨嵘畔⒒ㄔO(shè)水平。鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與人口健康數(shù)據(jù)應(yīng)用業(yè)務(wù)平臺建設(shè)。支持商業(yè)健康保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)進(jìn)行必要的信息共享。政府相關(guān)部門和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要切實加強(qiáng)參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)運用現(xiàn)代信息技術(shù)，提高人口健康數(shù)據(jù)分析應(yīng)用能力和業(yè)務(wù)智能處理水平。?

　　三、完善發(fā)展商業(yè)健康保險的政策措施?

　　（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)和部門協(xié)同。各地區(qū)、各有關(guān)部門要提高認(rèn)識，統(tǒng)籌謀劃，將加快發(fā)展商業(yè)健康保險納入深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的總體部署，在自治區(qū)人民政府和各級深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)下，認(rèn)真落實相關(guān)任務(wù)要求，加強(qiáng)溝通配合，完善政策，創(chuàng)新機(jī)制，協(xié)調(diào)解決商業(yè)健康保險發(fā)展中的重大問題。各有關(guān)部門要根據(jù)本意見要求，及時制定配套措施。?

　?。ǘ┮龑?dǎo)投資健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)。鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)遵循依法、穩(wěn)健、安全原則，以出資新建等方式新辦醫(yī)療、社區(qū)養(yǎng)老、健康體檢等服務(wù)機(jī)構(gòu)，承接商業(yè)保險有關(guān)服務(wù)。各地區(qū)要統(tǒng)籌健康服務(wù)業(yè)發(fā)展需要，加強(qiáng)對具有社會公益性的商業(yè)健康保險用地保障工作。?

　　（三）完善財政稅收等支持政策。落實企業(yè)為職工支付的補(bǔ)充醫(yī)療保險費有關(guān)企業(yè)所得稅政策。堅持市場配置資源，支持各種類型的專業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)發(fā)展。?

　?。ㄋ模┘訌?qiáng)監(jiān)督管理。完善多部門監(jiān)管合作機(jī)制，按照職責(zé)分工加強(qiáng)對商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)的監(jiān)督檢查，依法及時處理處罰有關(guān)違法違規(guī)行為，確保有序競爭。醫(yī)療衛(wèi)生主管部門要做好政策落實工作，對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦各類醫(yī)療保險服務(wù)項目的方案設(shè)計和招標(biāo)工作嚴(yán)格把關(guān)，并對項目實施情況定期開展審計和評估工作。保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)要不斷健全商業(yè)健康保險經(jīng)營管理法規(guī)制度，完善專業(yè)監(jiān)管體系。加大商業(yè)健康保險監(jiān)督檢查力度，強(qiáng)化銷售、承保、理賠和服務(wù)等環(huán)節(jié)的監(jiān)管，嚴(yán)肅查處銷售誤導(dǎo)、非理性競爭等行為，規(guī)范商業(yè)健康保險市場秩序。完善城鄉(xiāng)居民大病保險和各類醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)市場準(zhǔn)入退出、招投標(biāo)、理賠服務(wù)等制度。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要主動接受和配合政府有關(guān)職能部門的監(jiān)督。?

　?。ㄎ澹I造良好社會氛圍。大力普及商業(yè)健康保險知識，增強(qiáng)人民群眾的健康保險意識。以商業(yè)健康保險滿足人民群眾非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求為重點，加大宣傳力度，積極推廣成功經(jīng)驗。完善商業(yè)健康保險信息公開渠道和機(jī)制，建立社會多方參與的監(jiān)督制度機(jī)制，自覺接受社會監(jiān)督。加強(qiáng)行業(yè)自律，倡導(dǎo)公平競爭與合作，共同營造發(fā)展商業(yè)健康保險的良好社會氛圍。?

　　???????????????????????????2015年7月13日???? ?

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