各盟行政公署、市人民政府，自治區(qū)各委、辦、廳、局，各大企業(yè)、事業(yè)單位：?

　　為貫徹落實《國務院辦公廳關于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》（國辦發(fā)〔2014〕50號）、《內蒙古自治區(qū)人民政府關于加快發(fā)展現代保險服務業(yè)的實施意見》（內政發(fā)〔2014〕122號）要求，加快發(fā)展我區(qū)商業(yè)健康保險，經自治區(qū)人民政府同意，現提出以下實施意見。?

　　一、充分認識加快發(fā)展商業(yè)健康保險的重要意義?

　　商業(yè)健康保險是我國多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。加快發(fā)展商業(yè)健康保險，有利于與基本醫(yī)療保險銜接互補、形成合力，夯實多層次醫(yī)療保障體系，滿足人民群眾多樣化的健康保障需求；有利于促進健康服務業(yè)發(fā)展，增加醫(yī)療衛(wèi)生服務資源供給，推動健全醫(yī)療衛(wèi)生服務體系；有利于處理好政府和市場的關系，提升醫(yī)療保障服務效率和質量；有利于創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生治理體制，提升醫(yī)療衛(wèi)生治理能力現代化水平；有利于穩(wěn)增長、促改革、調結構、惠民生。?

　　各地區(qū)、各部門要充分認識加快發(fā)展商業(yè)健康保險的重要意義，把發(fā)展商業(yè)健康保險作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、推進醫(yī)療衛(wèi)生治理體系和治理能力現代化的重要抓手，堅持以人為本、政府引導、改革創(chuàng)新的基本原則，充分發(fā)揮商業(yè)健康保險在滿足人民群眾多樣化健康保障和服務方面的功能，強化政府的制度建設、政策規(guī)劃和市場監(jiān)管等職責，深化商業(yè)健康保險體制機制改革，建設符合區(qū)情、結構合理、高效運行的多層次醫(yī)療保障體系。力爭到2020年，實現商業(yè)健康保險運行機制較為完善、服務能力明顯提升、服務領域更加廣泛、投保人數大幅增加，商業(yè)健康保險賠付支出占全區(qū)衛(wèi)生總費用的比重顯著提升。?

　　二、主要任務?

　?。ㄒ唬┤嫱七M商業(yè)保險機構承辦城鄉(xiāng)居民大病保險。各地區(qū)、各有關部門要認真總結大病保險試點經驗，落實好國家發(fā)展改革委等六部委《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》（發(fā)改社會〔2012〕2605號）精神和自治區(qū)發(fā)展改革委等六部門《關于內蒙古自治區(qū)開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見》（內發(fā)改醫(yī)改字〔2013〕277號）有關要求，積極探索創(chuàng)新，全面推進商業(yè)保險機構受托承辦城鄉(xiāng)居民大病保險。進一步完善大病保險實施方案，理順運行機制，與基本醫(yī)保和醫(yī)療救助有機銜接。遵循收支平衡、保本微利的原則，建立科學合理的盈虧動態(tài)風險調節(jié)機制，發(fā)揮市場機制作用，促進大病保險業(yè)務持續(xù)健康發(fā)展。加強與承辦商業(yè)保險機構的溝通協作，建立健全相關制度機制，不斷提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。逐步提高城鄉(xiāng)居民大病保險統籌層次，探索建立覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農村牧區(qū)居民的統一的大病保險制度，增強抗風險能力。?

　?。ǘ┓€(wěn)步推進商業(yè)保險機構參與各類醫(yī)療保險經辦服務。借鑒大病保險開辦經驗，加大政府購買服務力度，按照管辦分開、政事分開要求，支持具有資質的商業(yè)保險機構承辦城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補充保險、補充工傷保險、特定人群重大疾病保險和意外傷害醫(yī)療保險等各類社會基本醫(yī)療保險的補充保險，充分發(fā)揮商業(yè)保險對社會醫(yī)療保險的補充作用，放大各類醫(yī)?；鸬谋Ｕ闲?，降低行政運行成本，提升管理效率和服務質量。綜合考慮基金規(guī)模、參保人數、服務內容等因素，科學確定商業(yè)保險機構經辦基本醫(yī)保費用標準，并建立與人力成本、物價漲跌等因素相掛鉤的動態(tài)調整機制。對于具有較強公益性，但市場化運作無法實現盈虧平衡的保險服務，可根據情況給予一定的扶持。?

　?。ㄈ┲鸩綌U大醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險覆蓋面。全面推進醫(yī)療責任保險、醫(yī)療意外保險，完善第三方訴訟調解機制，促進化解醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)患雙方合法權益，推動建立平等和諧醫(yī)患關系。政府辦醫(yī)療機構要對本單位的醫(yī)療風險進行綜合評估，安排專項資金購買商業(yè)保險，并納入年度預算。逐步將社會辦醫(yī)療機構購買醫(yī)療責任保險、醫(yī)療意外保險納入年檢目錄，保護消費者合法權益。探索發(fā)展多種形式的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險，支持醫(yī)療機構和醫(yī)師個人購買醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險，分擔醫(yī)療執(zhí)業(yè)風險，醫(yī)師個人購買的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險適用于任一執(zhí)業(yè)地點。?

　　（四）豐富商業(yè)健康保險產品。大力發(fā)展與基本醫(yī)療保險有機銜接的商業(yè)健康保險。鼓勵商業(yè)保險機構積極開發(fā)與健康管理服務相關的健康保險產品，加強健康風險評估和干預，提供疾病預防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務，降低健康風險，減少疾病損失。支持商業(yè)保險機構針對不同的市場設計不同的健康保險產品。根據多元化醫(yī)療服務需求，探索開發(fā)針對特需醫(yī)療、藥品、醫(yī)療器械和檢查檢驗服務的健康保險產品。鼓勵以補充工傷保險為切入點，發(fā)展失能收入損失保險，補償在職人員因疾病或意外傷害導致的收入損失。加快發(fā)展多種形式的長期商業(yè)護理保險。積極開發(fā)滿足老年人保障需求的健康養(yǎng)老產品，實現醫(yī)療、護理、康復、養(yǎng)老等保障與服務的有機結合。?

　?。ㄎ澹┨嵘虡I(yè)保險機構專業(yè)服務能力。商業(yè)保險機構要加強健康保險管理和專業(yè)技術人才隊伍建設，強化從業(yè)人員職業(yè)教育，持續(xù)提升專業(yè)能力。根據經辦基本醫(yī)療保險和承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的管理和服務要求，按照長期健康保險的經營標準，完善組織架構，健全規(guī)章制度，加強人員配備，提升專業(yè)經營和服務水平。要精心做好參保群眾就診信息和醫(yī)藥費用審核、報銷、結算、支付等工作，提供即時結算服務，簡化理賠手續(xù)，確保參保群眾及時、方便享受醫(yī)療保障待遇。發(fā)揮統一法人管理和機構網絡優(yōu)勢，開展異地轉診、就醫(yī)結算服務。通過電話、網絡等多種方式，提供全方位的咨詢、查詢和投訴服務。運用現代技術手段，發(fā)揮遠程醫(yī)療和健康服務平臺優(yōu)勢，共享優(yōu)質醫(yī)療資源，不斷創(chuàng)新和豐富健康服務方式。?

　?。┘訌娚虡I(yè)健康保險管理制度建設。完善健康保險單獨核算、精算、風險管理、核保、理賠和數據管理等制度。商業(yè)保險機構要建立獨立的收入賬戶和賠付支出賬戶，加強獨立核算，確保資金安全。保險行業(yè)協會組織要加強行業(yè)服務評價體系建設，規(guī)范健康保險服務標準，盡快建立以保障水平和參保群眾滿意度為核心的考核評價制度，建立健全商業(yè)保險機構誠信記錄制度，加強信用體系建設。?

　?。ㄆ撸┩晟粕虡I(yè)保險機構與醫(yī)療衛(wèi)生機構合作機制。鼓勵各類醫(yī)療機構與商業(yè)保險機構加強業(yè)務合作，成為商業(yè)保險機構定點醫(yī)療機構，建立互惠共贏的合作伙伴關系。利用商業(yè)健康保險公司的專業(yè)知識，發(fā)揮其第三方購買者的作用，幫助緩解醫(yī)患信息不對稱和醫(yī)患矛盾問題。發(fā)揮商業(yè)健康保險費率調節(jié)機制對醫(yī)療費用和風險管控的正向激勵作用，有效降低不合理的醫(yī)療費用支出。在開展城鄉(xiāng)居民大病保險和各類醫(yī)療保險經辦服務的地區(qū)，各級主管部門要與商業(yè)保險機構建立信息共享通道，并給予一定的授權，允許商業(yè)保險機構介入核心醫(yī)療管控流程，開展駐院巡查和案例調查，強化商業(yè)保險機構對定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用的監(jiān)督控制和評價，增強醫(yī)?；鹗褂玫目茖W性和合理性。?

　　（八）提升信息化建設水平。鼓勵商業(yè)保險機構參與人口健康數據應用業(yè)務平臺建設。支持商業(yè)健康保險信息系統與基本醫(yī)療保險信息系統、醫(yī)療機構信息系統進行必要的信息共享。政府相關部門和商業(yè)保險機構要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。支持商業(yè)保險機構運用現代信息技術，提高人口健康數據分析應用能力和業(yè)務智能處理水平。?

　　三、完善發(fā)展商業(yè)健康保險的政策措施?

　?。ㄒ唬┘訌娊M織領導和部門協同。各地區(qū)、各有關部門要提高認識，統籌謀劃，將加快發(fā)展商業(yè)健康保險納入深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和促進健康服務業(yè)發(fā)展的總體部署，在自治區(qū)人民政府和各級深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組的統籌協調下，認真落實相關任務要求，加強溝通配合，完善政策，創(chuàng)新機制，協調解決商業(yè)健康保險發(fā)展中的重大問題。各有關部門要根據本意見要求，及時制定配套措施。?

　　（二）引導投資健康服務產業(yè)。鼓勵商業(yè)保險機構遵循依法、穩(wěn)健、安全原則，以出資新建等方式新辦醫(yī)療、社區(qū)養(yǎng)老、健康體檢等服務機構，承接商業(yè)保險有關服務。各地區(qū)要統籌健康服務業(yè)發(fā)展需要，加強對具有社會公益性的商業(yè)健康保險用地保障工作。?

　?。ㄈ┩晟曝斦愂盏戎С终摺Ｂ鋵嵠髽I(yè)為職工支付的補充醫(yī)療保險費有關企業(yè)所得稅政策。堅持市場配置資源，支持各種類型的專業(yè)健康保險機構發(fā)展。?

　?。ㄋ模┘訌姳O(jiān)督管理。完善多部門監(jiān)管合作機制，按照職責分工加強對商業(yè)健康保險業(yè)務的監(jiān)督檢查，依法及時處理處罰有關違法違規(guī)行為，確保有序競爭。醫(yī)療衛(wèi)生主管部門要做好政策落實工作，對商業(yè)保險機構承辦各類醫(yī)療保險服務項目的方案設計和招標工作嚴格把關，并對項目實施情況定期開展審計和評估工作。保險監(jiān)管機構要不斷健全商業(yè)健康保險經營管理法規(guī)制度，完善專業(yè)監(jiān)管體系。加大商業(yè)健康保險監(jiān)督檢查力度，強化銷售、承保、理賠和服務等環(huán)節(jié)的監(jiān)管，嚴肅查處銷售誤導、非理性競爭等行為，規(guī)范商業(yè)健康保險市場秩序。完善城鄉(xiāng)居民大病保險和各類醫(yī)療保障經辦業(yè)務市場準入退出、招投標、理賠服務等制度。商業(yè)保險機構要主動接受和配合政府有關職能部門的監(jiān)督。?

　　（五）營造良好社會氛圍。大力普及商業(yè)健康保險知識，增強人民群眾的健康保險意識。以商業(yè)健康保險滿足人民群眾非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求為重點，加大宣傳力度，積極推廣成功經驗。完善商業(yè)健康保險信息公開渠道和機制，建立社會多方參與的監(jiān)督制度機制，自覺接受社會監(jiān)督。加強行業(yè)自律，倡導公平競爭與合作，共同營造發(fā)展商業(yè)健康保險的良好社會氛圍。?

　　???????????????????????????2015年7月13日???? ?

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