各盟行政公署、市人民政府，自治區(qū)各委、辦、廳、局，各大企業(yè)、事業(yè)單位：?

為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）精神，建立全區(qū)醫(yī)療保障基金（以下簡稱醫(yī)?；穑┍O(jiān)管責任體系、制度體系、執(zhí)法體系和保障體系，管好用好醫(yī)?；?，提升醫(yī)保治理能力，經(jīng)自治區(qū)人民政府同意，現(xiàn)提出如下措施。

一、健全基金監(jiān)管責任體系

（一）堅持黨的領(lǐng)導。堅持和加強黨的全面領(lǐng)導，提高政治站位，把黨的領(lǐng)導貫徹到醫(yī)療、醫(yī)保全過程，不斷完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管黨建工作領(lǐng)導體制和工作機制。督導所屬醫(yī)療保障部門、定點醫(yī)藥機構(gòu)切實加強黨組織建設(shè)，落實黨建主體責任和監(jiān)督責任。完善定點醫(yī)藥機構(gòu)領(lǐng)導班子和領(lǐng)導人員特別是主要負責人監(jiān)督約束機制，加強對其履行政治責任、基金監(jiān)管責任的監(jiān)督考核與執(zhí)紀問責，筑牢監(jiān)管底線。（責任單位：自治區(qū)醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管局、藥監(jiān)局）

（二）強化政府監(jiān)管。充分發(fā)揮政府在醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治建設(shè)、標準制定、行政執(zhí)法、信息共享等方面的主導作用，依法監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法依規(guī)查處違法違規(guī)行為。建立健全各級人民政府分管領(lǐng)導為召集人、醫(yī)療保障部門牽頭、有關(guān)部門參加的醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理工作聯(lián)席會議制度，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)?；鸨O(jiān)管重大問題、重大行動、重大案件查處等工作。督促各級醫(yī)療保障部門落實醫(yī)?；鸨O(jiān)管主體責任，各級發(fā)展改革、公安、司法、財政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、審計、稅務(wù)、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管等部門依法履行相應(yīng)職責。（責任單位：自治區(qū)醫(yī)保局、發(fā)展改革委、公安廳、司法廳、財政廳、人力資源社會保障廳、衛(wèi)生健康委、審計廳、市場監(jiān)管局、藥監(jiān)局，內(nèi)蒙古自治區(qū)稅務(wù)局）

（三）明確監(jiān)管部門職責。醫(yī)療保障部門負責醫(yī)?；鹗褂玫谋O(jiān)督管理工作。衛(wèi)生健康部門負責加強對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為。市場監(jiān)管部門負責對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價格的監(jiān)督檢查。市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管部門按照職責分工，負責藥品流通監(jiān)管、規(guī)范藥品經(jīng)營行為和執(zhí)業(yè)藥師管理。財政部門負責對醫(yī)?；鸬氖罩А⒐芾砗屯顿Y運營情況實施監(jiān)督。審計部門負責加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)政策措施落實情況的跟蹤審計，對醫(yī)?；鹗罩?、使用情況進行審計，督促相關(guān)部門履行監(jiān)管職責，持續(xù)關(guān)注各類欺詐騙保問題，并及時移送相關(guān)部門查處。公安機關(guān)對涉嫌欺詐騙取醫(yī)保基金的案件及時依法立案偵查。其他有關(guān)部門按照職責做好相關(guān)工作。自治區(qū)醫(yī)保局要牽頭制定權(quán)責清單，進一步細化各相關(guān)部門醫(yī)?；鸨O(jiān)管職責。（責任單位：自治區(qū)醫(yī)保局、公安廳、財政廳、衛(wèi)生健康委、審計廳、市場監(jiān)管局、藥監(jiān)局）

（四）推進行業(yè)自律。積極推動醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)協(xié)會在行業(yè)規(guī)范、技術(shù)標準、執(zhí)業(yè)行為、管理服務(wù)和自律建設(shè)等方面發(fā)揮積極作用，促進行業(yè)規(guī)范和自我約束。定點醫(yī)藥機構(gòu)要切實增強法治意識，嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策，合理使用醫(yī)?；?，履行行業(yè)自律公約，自覺接受政府監(jiān)管和社會監(jiān)督。壓實定點醫(yī)藥機構(gòu)和從業(yè)人員自我管理責任，建立健全醫(yī)保服務(wù)、人力資源、財務(wù)、資產(chǎn)、績效、系統(tǒng)安全等內(nèi)部管理機制，加強醫(yī)保管理力量，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。（責任單位：自治區(qū)衛(wèi)生健康委、醫(yī)保局、藥監(jiān)局）

二、完善基金監(jiān)管制度體系

（五）健全監(jiān)督檢查制度。推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管機制，建立醫(yī)?；鹇?lián)合監(jiān)管執(zhí)法人員和檢查對象名錄庫，制定抽查工作實施細則，健全動態(tài)維護機制。實現(xiàn)日常檢查全覆蓋；按比例開展飛行檢查、盟市互查；落實國家專項檢查、重點檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度；對群眾舉報投訴、媒體曝光和其他部門移交的線索進行重點檢查。落實醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范監(jiān)管權(quán)限、程序、處罰標準等，推進醫(yī)保基金監(jiān)管行政執(zhí)法標準化建設(shè)。完善醫(yī)療保障行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核等相關(guān)制度措施，確保監(jiān)督檢查公開公平公正。積極引入具有相關(guān)資質(zhì)的信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu)、會計審計師事務(wù)所等第三方力量，參與醫(yī)保基金監(jiān)管，提升監(jiān)管專業(yè)性、精準性、效益性，推行按服務(wù)績效付費機制。（責任單位：自治區(qū)醫(yī)保局、財政廳、衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管局、藥監(jiān)局）

（六）完善智能監(jiān)控制度。加快推進醫(yī)保標準化、信息化建設(shè)，統(tǒng)一醫(yī)療保障業(yè)務(wù)標準和技術(shù)標準，建立全區(qū)統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂萌^程信息化。加快建立與國家智能監(jiān)控系統(tǒng)無縫銜接的自治區(qū)級智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強大數(shù)據(jù)應(yīng)用，實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。加強對定點醫(yī)療機構(gòu)臨床診療行為的引導、規(guī)范和審核，強化事前、事中監(jiān)管。不斷完善藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標準庫和臨床指南等醫(yī)學知識庫，完善智能監(jiān)控規(guī)則，細化監(jiān)控指標和智能監(jiān)控知識庫，提升智能監(jiān)控效能。開展藥品、醫(yī)用耗材進銷存實時管理，在自治區(qū)選取試點推廣視頻監(jiān)控、生物特征識別等技術(shù)應(yīng)用。推進異地就醫(yī)、購藥即時結(jié)算，結(jié)算數(shù)據(jù)全部上線。（責任單位：自治區(qū)醫(yī)保局、財政廳、衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管局、藥監(jiān)局）

（七）完善舉報獎勵制度。根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展和醫(yī)?；鸨O(jiān)管需求，完善欺詐騙保行為舉報獎勵制度，適時調(diào)整和規(guī)范舉報獎勵范圍、條件、程序、標準。依照相關(guān)規(guī)定嚴格落實舉報人獎勵并及時兌現(xiàn)獎勵資金，鼓勵群眾和社會各方積極參與監(jiān)督。暢通投訴舉報渠道，規(guī)范舉報線索查處機制，建立全區(qū)統(tǒng)一舉報線索查處平臺，健全舉報線索信息采集、案件受理、依法檢查、依規(guī)處理、結(jié)果反饋的閉環(huán)管理機制；嚴格督辦舉報線索，從嚴對核實問題進行處理。（責任單位：自治區(qū)醫(yī)保局、財政廳）

（八）建立信用管理制度。按照服務(wù)協(xié)議建立定點醫(yī)藥機構(gòu)信息報告制度，定期向醫(yī)療保障部門報告基金運行情況。規(guī)范醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用管理工作，建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管信用管理制度，覆蓋辦理登記、資質(zhì)審核、投訴舉報、日常監(jiān)管、執(zhí)法檢查、公共服務(wù)等全過程。建立定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師（藥師）和參保人員醫(yī)保信用記錄，完善信用評價制度和積分管理制度。創(chuàng)新定點醫(yī)藥機構(gòu)綜合績效考評機制，將信用評價結(jié)果、綜合績效考評結(jié)果與預算管理、繳費稽核、定點協(xié)議管理及醫(yī)保基金的撥付相關(guān)聯(lián)。依法依規(guī)加強和規(guī)范醫(yī)療保障領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵對象和失信聯(lián)合懲戒對象名單管理工作。（責任單位：自治區(qū)醫(yī)保局、發(fā)展改革委、衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管局）

（九）健全綜合監(jiān)管制度。依托醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理工作聯(lián)席會議制度，加強醫(yī)保部門與衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管等部門的合作，建立健全部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管機制，推行網(wǎng)格化管理。完善部門間聯(lián)動工作機制，加強信息共享和互聯(lián)互通，依托“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”等系統(tǒng)平臺，強化多部門聯(lián)合執(zhí)法、聯(lián)合懲戒、共治共管合力。對查實的欺詐騙保行為，各相關(guān)部門要按照相關(guān)法律法規(guī)和職責權(quán)限，對有關(guān)單位和個人從嚴處理。制定醫(yī)療保障行政執(zhí)法與刑事司法銜接辦法，完善打擊欺詐騙保行為的行政執(zhí)法與刑事司法的銜接工作機制。（責任單位：自治區(qū)醫(yī)保局、公安廳、衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管局、藥監(jiān)局）

（十）完善社會監(jiān)督制度。健全醫(yī)保基金監(jiān)管制度機制，拓寬監(jiān)督渠道，完善社會監(jiān)督員制度，引導社會各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管。推進普法教育，增強公眾維護醫(yī)?；鸢踩庾R。逐步建立信息披露制度，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)每年向社會公告基金收支、結(jié)余和收益情況，定點醫(yī)療機構(gòu)依法依規(guī)向社會公開醫(yī)藥費用及費用結(jié)構(gòu)，接受社會監(jiān)督。主動邀請新聞媒體、社會監(jiān)督員參與飛行檢查、專項檢查、明察暗訪等工作，通過新聞發(fā)布會、媒體通氣會等形式，發(fā)布打擊欺詐騙保行為的典型案件。充分利用傳統(tǒng)媒體與新興媒體開展廣泛宣傳，不斷豐富宣傳思路和方式方法，引導公眾正確認知和主動參與基金監(jiān)管工作。（責任單位：自治區(qū)醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委）

三、建立基金監(jiān)管執(zhí)法體系

（十一）強化基金監(jiān)管法治制度保障。嚴格執(zhí)行《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及其配套辦法，認真落實《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理辦法》，規(guī)范監(jiān)管權(quán)限、程序和處罰標準等，推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管有法可依、依法行政、依法監(jiān)管。完善醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理，健全醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)藥機構(gòu)之間協(xié)商談判機制，建立定點醫(yī)藥機構(gòu)動態(tài)管理，完善退出機制。完善醫(yī)保行政部門對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控機制，將監(jiān)管對象由醫(yī)療機構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員，監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療服務(wù)績效雙控制。落實醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)診療標準，完善臨床路徑管理，落實臨床藥師、處方點評等制度，強化臨床應(yīng)用和評價等標準規(guī)范運用。（責任單位：自治區(qū)司法廳、衛(wèi)生健康委、醫(yī)保局）

（十二）加強基金監(jiān)督檢查能力建設(shè)。建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法體系，配強人員力量，強化技術(shù)手段。推動行政監(jiān)管體系建設(shè)，做好事權(quán)職責劃分，明確自治區(qū)、盟市、旗縣（市、區(qū)）三級行政監(jiān)管職權(quán)范圍；理順醫(yī)保行政監(jiān)管與經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)議管理的關(guān)系，明確行政監(jiān)管與經(jīng)辦稽核的職責邊界，加強工作銜接。對經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核工作責任落實情況定期跟蹤問效，對經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控風險定期進行評估，筑牢基金監(jiān)管內(nèi)控防線。加強各級財政資金保障，通過政府購買服務(wù)加強基金監(jiān)管力量，引進醫(yī)療、計算機、會計、審計等方面的人才；通過走出去培訓和參加實際檢查以查代訓，提高監(jiān)管隊伍綜合能力。保障醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療保障服務(wù)所必需的人員、設(shè)備和相關(guān)設(shè)施。（責任單位：自治區(qū)醫(yī)保局、財政廳、人力資源社會保障廳、衛(wèi)生健康委）

（十三）加大對欺詐騙保行為懲處力度。全面排查醫(yī)保基金管理使用情況，完善制度措施，堵塞漏洞、防范風險。落實打擊欺詐騙保專項治理工作要求，建立部門聯(lián)合執(zhí)法、聯(lián)合懲戒工作機制，完善重大案件聯(lián)合查處工作標準和流程，綜合運用協(xié)議、行政、司法等手段，嚴懲欺詐騙保的單位和個人。醫(yī)療保障部門要依法依規(guī)加大行政處罰力度，對涉嫌犯罪的案件依法移交司法機關(guān)追究刑事責任。對經(jīng)醫(yī)療保障部門查實、欺詐騙保情節(jié)特別嚴重的定點醫(yī)藥機構(gòu)，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)解除協(xié)議、依法暫停其責任醫(yī)師的醫(yī)保結(jié)算資格，衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管部門應(yīng)依法作出停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)（經(jīng)營）資格、實行從業(yè)限制等處罰，強化懲處威懾力。將欺詐騙保情節(jié)嚴重的單位和個人，納入失信聯(lián)合懲戒對象名單。（責任單位：自治區(qū)醫(yī)保局、公安廳、衛(wèi)生健康委、藥監(jiān)局）

四、完善基金監(jiān)管保障體系

（十四）統(tǒng)籌推進醫(yī)保相關(guān)制度改革。深化醫(yī)保支付方式改革，推行區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費（DIP）、總額控制下按疾病診斷相關(guān)分組付費（DRG）為主的多元復合支付方式，完善旗縣域醫(yī)共體打包付費管理；完善醫(yī)?；鹂傤~預算管理辦法，全面實施預算績效管理，加強基金中長期精算，構(gòu)建收支平衡機制和基金運行風險評估、預警機制，堅決守住不發(fā)生系統(tǒng)性風險底線。落實國家醫(yī)療保障待遇清單制度，嚴格執(zhí)行基本支付范圍和標準，實施公平適度保障。進一步統(tǒng)籌地區(qū)監(jiān)管職責，優(yōu)化基金監(jiān)管工作基礎(chǔ)。（責任單位：自治區(qū)醫(yī)保局、財政廳、衛(wèi)生健康委，內(nèi)蒙古稅務(wù)局）

（十五）協(xié)同推進醫(yī)藥服務(wù)體系改革。深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革，完善以市場為主導的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機制，加強藥品、醫(yī)用耗材價格監(jiān)測，落實醫(yī)藥價格信息、產(chǎn)業(yè)發(fā)展指數(shù)監(jiān)測與披露機制，完善價格函詢、約談制度。持續(xù)推進藥品、醫(yī)用耗材集中采購，降低藥品、醫(yī)用耗材價格。完善醫(yī)保支付與招標采購價格聯(lián)動機制，推進醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)，逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系。加快推進公立醫(yī)院綜合改革，建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，規(guī)范診療行為。圍繞常見病和健康問題，規(guī)范推廣適宜醫(yī)療技術(shù)。加強醫(yī)藥行業(yè)會計信息質(zhì)量監(jiān)督檢查，深入開展藥品、高值醫(yī)用耗材價格虛高專項治理。（責任單位：自治區(qū)醫(yī)保局、財政廳、衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管局、藥監(jiān)局）

各級人民政府要充分認識推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革的重要性，加強領(lǐng)導、統(tǒng)一部署、協(xié)調(diào)推進。要建立激勵問責機制，將打擊欺詐騙保工作納入相關(guān)工作考核。各相關(guān)部門要依法履行相應(yīng)職責，加強信息數(shù)據(jù)共享，積極回應(yīng)部門需求，實現(xiàn)聯(lián)動響應(yīng)，強化綜合監(jiān)管結(jié)果運用，協(xié)同推進改革落實落地。